Professionnels de la santé

Recommandation en électrothérapie

Cette section est à l’intention des cliniques qui souhaitent nous référer des patients en électrothérapie. Faites-nous parvenir une version numérisée votre propre formulaire ou utilisez notre formulaire en ligne.

Option #1

Fichier numérique

Joignez une version numérisée (pdf, scan, photo) des informations du patient référé.

Procéder

Option #2

Formulaire en ligne

Entrez directement les renseignements sur votre recommandation de patient.

Procéder

Ajoutez ici la version numérisée du formulaire de recommandation (pdf, scan, photo) ainsi que la prescription médicale du patient :

Coordonnées du patient

Coordonnées de la clinique

Ajoutez ici la prescription médicale du patient :